慢性乙型肝炎的治疗近年来取得了显著进展，核苷(酸)类药物已成为主流治疗方案。说到治疗慢性乙肝的核苷类药物选择，目前国内慢乙肝指南共同推荐的一线口服抗病毒药物包括艾米替诺福韦、恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦。
其中，艾米替诺福韦是我国首个原研口服抗乙肝病毒药物，其他三种药物虽最初为进口原研药，但目前已有仿制药上市。考虑到药物质量、临床数据完整性和长期安全性，原研药物通常拥有更充分的临床证据支持，因此建议在条件允许的情况下优先选择原研产品。
四款一线核苷类药物(NAs)详解
(一) 疗效和安全性
艾米替诺福韦：具有肝细胞靶向性优势，Ⅲ 期临床试验显示，经96周治疗后，其病毒学应答率与富马酸替诺福韦酯相似，ALT复常率略优于富马酸替诺福韦酯(分别为74.4%与64.9%，P=0.002)。艾米替诺福韦的安全性较好，治疗96周后脊柱、髋关节和股骨颈密度下降值明显低于富马酸替诺福韦酯，肾小球滤过率下降幅度明显小于富马酸替诺福韦酯[1]。
恩替卡韦：能强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，长期治疗可以改善肝硬化患者的组织学病变，显著降低肝硬化并发症和HCC的发生率，降低肝脏相关和全因病死率[1]。
富马酸替诺福韦酯：能强效抑制病毒复制，长期治疗显著改善肝脏组织学，降低HCC发生率。它的耐药率极低，在临床研究中8年累积耐药发生率为0;安全性较好，在临床试验中不良反应低[1]。
富马酸丙酚替诺福韦：能强效抑制病毒复制，长期应用富马酸丙酚替诺福韦治疗的疗效与富马酸替诺福韦酯相比，病毒学应答率相似，生物化学应答率更优。富马酸丙酚替诺福韦安全性较好，在骨代谢和肾脏安全性方面优于富马酸替诺福韦酯，但可能有影响脂质代谢的风险[1]。
(二) 预防和处理
初始治疗患者建议首选强效、低耐药药物。治疗中的患者需要定期检测HBV DNA定量，以便及时发现病毒学突破、低病毒血症及应答不佳者，并尽早给予挽救治疗。NAs耐药者改用Peg-IFN-α联合治疗的应答率较低[1]。
(三) 治疗疗程
大部分患者需要长期NAs治疗，停药后病毒学复发率高。对HBeAg阳性CHB，HBV DNA检测不到、HBeAg血清学转换后，HBsAg<100IU/mL可以降低停药后复发风险。对HBeAg阴性CHB，一般需要更长期治疗，HBV DNA检测不到，HBsAg消失和(或)出现抗-HBs，并且经过巩固治疗至少6个月后才可考虑停药[1]。
关于如何优化治疗，追求更好的目标
目标追求临床治愈(又称功能性治愈)：这一过程需分步实现，首先是持续的HBV DNA阴性，其次是追求e抗原的转阴，最后是要追求表面抗原下降到低水平。在艾米替诺福韦三期试验中，无论是e抗原阳性还是阴性的患者，4周时HBV DNA均下降近3个log，展示出患者在使用艾米替诺福韦的初期病毒快速下降的优势。而随着试验的继续，病毒的下降幅度也持续增加，48周时e抗原阳性组患者的HBV DNA下降近6个log，而阴性患者的下降幅度也超过了5个log[2]。随着治疗持续病毒应答率也在持续升高。持续应用5年，有95.2%的患者HBV DNA达到20 IU每毫升以下，而使用富马酸替诺福韦酯2年后换用艾米替诺福韦的患者，也有94.1%的患者病毒下降到20 IU每毫升以下[3]。
艾米替诺福韦治疗的患者，e抗原的转阴率同样持续升高，到5年时累积e抗原转阴率高达68%。通过分析其三期和四期试验中满足e抗原阴性，同时表面抗原在3000以下的优势患者数量，经过5年治疗，优势人群占比从基线的23%上升到了63%，这意味着更多患者具备了追求功能性治愈的有利条件[3]。
务必遵医嘱，切勿自行停药或换药：所有抗病毒药物都需要长期规律服用，擅自停用某些药物或者换服其他药物，可能导致病情反复或加深。
没有最好的药物，只有最适合自己的药物：选择没有标准答案，最终方案的确定，医生会结合个人的肝功能、病毒载量、肾功能、血磷、骨密度等检查结果，以及个人病史和意愿，或者是否有生育计划、是否怀孕或哺乳来共同决策。
慢性乙肝的治疗已进入精准化、个体化时代。四种一线核苷类药物各具特点，为临床提供了多样化选择。艾米替诺福韦作为我国原研药物，其临床试验数据表现出良好的疗效和安全性，为患者提供了新的治疗选择。通过科学评估患者所属的群体类型，制定合理的治疗策略，配合规范管理和定期监测，越来越多的慢性乙肝患者有望实现临床治愈的理想目标。
非广告用途，本资料不涉及任何医疗建议，如有相关需求，请咨询医疗专业人士。
参考资料
慢性乙型肝炎防治指南(2022)
Aliment Pharmacol Ther. 2021;00:1–16.
Zhihong Liu et al. APASL 2025 Abstract No. 14249
（责任编辑：华康）
